不可逆的急性中風該不該搶救？ @ jiIJEpeeoit的部落格

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好醫師新聞網記者吳建良／台北報導急性中風經常來得快又猛，歷年的十大死因之中，腦血管疾病死亡經常都佔排行第三名，僅次於癌症、心血管疾病。雖然每年有上萬人因中風而往生，但是在健保制度下，有更多的人因為醫療的適時介入，從死神手中被搶救回來；只是一旦送醫太遲，救回來的往往只是一個失去行動和生活自理能力的軀體。在台灣逐步走向老年社會的進程裡，不可逆的急性中風到底該不該搶救，已經是個社會不得不面對的問題了。在歐洲可能在中風急性期就會自然死亡了。對於沒有恢復可能的中風，西歐國家是可以選擇不插管或拔鼻胃管的。嘉義基督教醫院老人醫學科主任白惠文醫師表示，他第一次看到OECD國家中風死亡率時候，因為相對於國內所呈現的數據實在相差太多，著實被OECD的中風高死亡率嚇了一跳。但是仔細了解之後，才知道這與醫療水準似乎沒有關係!。白惠文醫師表示，在OECD國家裡的急性中風(stroke in MRS 5)是可以放棄急救的(DNR)。如果搶救後的病人，心跳和呼吸都恢復了，但是醒不過來、無法吞嚥、無法自行進食，生活無法自理，他們認為這樣的放手是很自然的。這跟認定什麼叫自然死亡有關係。此時醫院裡的palliative care team會導入資源來安撫家屬。看起來好像違反民粹，但是卻極為合乎醫療常規(guidelines)的處理。雖然公部門對醫師異常地不友善，但是卻也少有新聞報導來逼退醫師因專業意見下所產生的"去醫療社會化"(social de-medicalization)。只是統計中對於社會在這樣的制度下承受了些什麼？並沒有統計。想像一下是自己的親人，確實在沒有國家政府的規範下，很難一下子去接受死訊，光論「什麼樣的死算自然死」台灣和西歐國家就相差很多。白惠文醫師說，台灣的民情是承襲自日本的。但台灣的腦死判定卻又早於日本，合理推論，台灣民眾接受各種自然死的速度應該也會快於日本，不過在臨床學習過程中卻看不到日系的脈絡，而且直覺認為健保開始之前之後的中風後死亡率應該差距很大，這就是過度醫療化之下所產生的結果。總覺得放棄急救是消極的醫療，在人定勝天和社會道德感驅使下，台灣與西歐國家對所謂的「自然死」有著南轅北轍的看法。儘管病人可能在先前的鼻胃管和氣管折騰多時，但是病人和家屬仍得多熬幾個月才能因為感染或器官衰竭往生。這也是台灣安寧教育没教、没碰觸的地方。面對急救「成功」後的狀況，因為國家醫療支持體系已經被抽離，絕大部份的工作都是家屬的責任範圍。急性病人不論搶救結果如何，在健保的榮光底下，在治療過程家屬不需負擔太多。然而面對治療過了之後的照護，國家的支持體系相對一下子抽離許多。一旦對生命威脅的狀況解除，病人就得回家自行照顧，或是有經濟能力的，就進機構療養。而所謂的照顧與療養，也只是維持病人的生命跡象，等待著下一次再出現危急情況時，再呼叫國家系統介入，一直到病人再也搶救不回來為止。不論這是不是病人想要的，也不論這些做法歸根究底對病人到底有沒有幫助，不這樣做就會被社會冠上「不負責任」的道德枷鎖，或是被國家法律施以「遺棄」的評斷。白惠文醫師調，做為醫生經常是處於這樣的「兩難」情況的天人交戰，醫療訓練在當下觀察的結果，可以不用講話就「感覺」病人和家不想被支持，而是想要不帶有困難地結束這一切。但是這些只能放在自己的感受裡，一旦透過語言或非言語的方式傳遞給家屬時，可能會變成一種「不支持」或「沒有同理心」的醫德上的批判。白惠文醫師強調，照顧者與旁觀者因為立場不同的衝突是可以理解的，只有藉著彼此的抽離，衝突才能緩解。但是在醫療準則未取得法律位階之前，面對不可逆的危急病人，醫生只能在國家支持下，運用全民提供的醫療資源，去進行連自己都會懷疑其實質意義的搶救，這也是社會給予醫生的十字架，只是扛上十字架之後，路卻要家屬和病人一起走，一直到生命消逝在隧道的盡頭，只是沒人能告訴他們，這條路，要走多久。